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Fragebogen zur KFZ-Versicherung
Name
*
Straße, Hausnummer
*
E-Mail Adresse
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Postleitzahl, Ort
*
Telefonnummer
*
Geburtsdatum
*
Amtl. Kennzeichen
*
Versicherungsangaben
Nutzung des Fahrzeugs
*
Ausschließlich privat
privat und gewerbliche. Nutzung
gewerblich
Überwiegender Abstellort
*
Garage (auch Doppelgarage)
gesichertes Grundstück
Sammelgarage
Carport
im Freien
Die voraussichtliche, jährliche km-Fahrleistung beträgt
*
z.B. 12.500 km
Der Kilometerstand bei Vertragsbeginn beträgt
*
z.B. 12.500 km
Wann wurde das Fahrzeug erstmalig zugelassen
*
Wann wurde der Pkw erstmals auf mich als Versicherungsnehmer(in) bzw. Halter(in) zugelassen?
*
Ist der Neuwert über 150.000 Euro?
*
Ja
Nein
Fahrerkreis: Von welchem Personenkreis wird das Fahrzeug ausschließlich genutzt?
*
Versicherungsnehmer
Ehe-/Lebenspartner
Sohn
Tochter
Sonstige
HSN-Code
*
TSN-Code
*
Geburtsdatum des jüngsten Fahrers
*
Jüngster Fahrer hat am begleiteten Fahren ab 17 teilgenommen
*
Ja
Nein
Geburtsdatum des ältesten Fahrers
*
Versicherungsnehmer hat selbstgenutztes Wohneigentum
*
Freistehendes Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Reihenhaus/Doppelhaushälfte
Eigentumswohnung
nein
Das Kfz ist zusätzlich, ohne Abmeldung eines anderen Fahrzeuges angemeldet
*
Ja
Nein
Name und Versicherungsscheinnummer des Vorversicherers dessen Schadenfreiheitsrabatt übernommen werden soll
*
Amtliches Kennzeichen des Vorfahrzeuges
*
Verkaufsdatum des Vorfahrzeuges
*
Prämiensatz des Vorvertrages - Haftpflicht
*
Prämiensatz des Vorvertrages - Kasko
*
Vollkaskoversicherung?
*
Ja
Nein
Teilkaskoversicherung?
*
Ja
Nein
Handelt es sich bei Ihrem KFZ um ein Leasingfahrzeug?
*
Ja
Nein
Wünschen Sie für Ihr KFZ einen Schutzbrief?
*
Ja
Nein
Wünschen Sie eine Insassenunfall- / Fahrerschutzversicherung?
*
Ja
Nein
Wünschen Sie den kostenpflichtigen Rabattschutz?
*
Ja
Nein
ab SF 10 möglich
Zulassungsbescheinigung I
Datenschutzhinweis
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Ja, ich stimme der
Datenschutzerklärung
zu und dass meine Angaben gespeichert werden, damit meine Anfrage/Mitteilung bearbeitet werden kann.
Zugehörigkeit zur expert Fachhandelskooperation
*
Ja, ich gehöre zur expert Fachhandelskooperation und darf die Dienstleistung der expert Versicherungs-Service GmbH in Anspruch nehmen.
*
Pflichtfeld bitte ausfüllen
